Ja, ik word een vriend van Florence Wenst

Aanhef*

Dhr.

Mevr.

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Straat

Woonplaats

Telefoonnr.*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Thema

Ja, ik machtig Stichting Florence Wenst om voor een periode van minimaal één jaar tot wederopzegging het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven:*

Per maand (min. € 2,- per maand)

Per jaar (min. € 24,- per jaar)

Eenmalig

IBAN-Rekeningnr.*

Ja, ik ontvang graag de digitale nieuwsbrief

Vul hier niets in a.u.b.